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Forma de Ingresos

W2

1099

Other

Estatus Migratorio

U.S. Citizen

Resident

Employment Authorization Document (EAD)

Other

Estado Civil

Estado civil

Soltero (a)
Casado (a)
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¿Quiénes aplicarán a la cobertura?

¿Quiénes aplicarán a la cobertura?

Self only
You and your spouse
Spouse only
Entire family
Dependents only
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Nombre del conyuge

Fecha de nacimiento del conyuge

¿El conyuge aplicará al seguro?

¿El conyuge aplicará al seguro?

Yes
No
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¿Género del conyuge?

Género del conyuge

Male
Female
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¿Tiene dependientes en sus taxes?

Tiene dependientes en sus taxes

Yes
No
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¿Declarará impuestos como casado?

Declarará impuestos como casado

Yes
No
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¿Cuantos dependientes declarará en sus taxes?

Cuantos dependientes declarará en sus taxes

1
2
3
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Nombre del dependiente 1

Fecha de nacimiento del dependiente 1

Género del dependiente 1

Género del dependiente 1

Male
Female
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¿El dependiente 1 necesita seguro?

¿El dependiente 1 necesita seguro?

Yes
No
Have Medicaid
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Nombre del dependiente 2

Fecha de nacimiento del dependiente 2

Genero del dependiente 2

Genero del dependiente 2

Masculino
Femenino
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¿El dependiente 2 necesita al seguro?

¿El dependiente 2 necesita al seguro?

Si
No
Tiene Medicaid
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Nombre del dependiente 3

Fecha de nacimiento del dependiente 3

¿El dependiente 3 necesita seguro?

¿El dependiente 3 necesita seguro?

Si
No
Tiene Medicaid
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Genero del dependiente 3

Genero del dependiente 3

Male
Female
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Ingreso anual familiar

Ingreso anual familiar aproximado

$0 - $25,000 USD
$25,001 - $42,000 USD
$42,001 - $55,000 USD
+ $55,000 USD
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Estatus migratorio (Dependiente 1)

U.S. Citizen / Resident

Permiso de trabajo

Otro

Estatus migratorio (Dependiente 2)

Ciudadano / Residente

Permiso de trabajo

Otro

Estatus migratorio (Dependiente 3)

Ciudadano / Residente

Employment Authorization Document (EAD)

Other

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